Дата заполнения : {ДатаДоговора}
Уважаемый Пациент, {ФИОПациента}!
Информируем Вас о том, что сообщенные Вами сведения о состоянии Вашего здоровья позволит оказать Вам стоматологические либо косметические услуги надлежащего качества с учетом индивидуальных особенностей вашего организма. Лечащий врач разъяснит Вам, есть ли взаимосвязь между состоянием Вашего здоровья и нарушениями в полости рта.
Просим Вас внимательно отнестись к заполнению данной Анкеты по каждому пункту ответить Да, Нет, Не выявлено.
В случае возникновения неясностей и вопросов, лечащий врач даст необходимые пояснения.
Сообщенные Вами сведения составляют врачебную тайну и без Вашего согласия не подлежат разглашению третьим лицам (в соответствии с п.2.3.5. договора об оказании стоматологических услуг).